Formularz zamawiania recept na leki stałe

Formularz jest przeznaczony dla pacjentów Przychodni POZ przy Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w Kole, którzy złożyli w niej deklarację wyboru lekarza POZ i dotyczy leków wypisanych przez lekarza Poradni Podstawowej Opieki Zdrowotnej (lekarz pierwszego kontaktu).

Formularz obsługuje zamówienie do 10 leków jednorazowo. Jeżeli potrzebujesz więcej leków – wypełnij kolejny formularz. Czas oczekiwania na receptę wynosi od 3 do 5 dni roboczych.

Wpisz pełne imię i nazwisko (min. dwa człony, tylko litery).

Leki (do 10 pozycji)

Kolejne wiersze pojawią się po wypełnieniu aktualnego (Nazwa lub Zdjęcie). „Ilość opakowań” wybierz z listy 1–5.

# Nazwa leku Dawka Ilość opakowań Roczna / Dawka dzienna Zdjęcie
1
Dawka dzienna:
jpg/png/webp/heic

Formularz nie służy do nagłych przypadków. W takich sytuacjach prosimy o kontakt z POZ pod nr tel. 63 26 26 205 lub z numerem alarmowym 112.